美國行醫之途-起步篇

美國行醫之途-起步篇

 1960-1980年代，許多醫學系大學畢業生往往一畢業就出國，以到美國為最多。之後隨著台灣經濟進步、資訊流通加速、以及國際化，醫學系學生出國接受專科訓練的比例顯著減少。美國本土醫學畢業生日益增加，因此逐漸縮減招收國際醫學畢業生(international medical graduate-IMG)的比例，進而造成進入美國醫療領域的難度。另外一方面美國移民政策也趨於緊縮，進一步限制了國際醫學畢業生進入美國醫療市場的可能性。

筆者1992年高中畢業進入台大醫學系，當時台灣醫療市場仍然相當活躍，醫師只要好好努力，學術或是經濟上都相當有發展前景。全民健保剛開辦不久，許許多多不合理的醫療限制也沒像現在這麼複雜。逐漸地，健保失去了專業的立場，不審慎考慮人力成本以及專業知識成本，只一味要求降低價格。醫療專業的知識成本是無形的，被忽略不計，只有硬體才被當作成本。國家政策對醫學系的人力，也有意無意的規劃成供給遠遠過於需求，純粹希望大量生產廉價的醫匠來降低價格 (對一般人民來說，降價的感覺比品質降低強烈)。台灣的醫療就業市場規模並不大，再加上種種政策規劃的偏頗，迅速的醫療市場趨於過飽和。市場過飽和後衍生種種問題不難想像。

如同許多其他人一樣，我心中也有美國夢。美國的市場規模比台灣大很多，就業環境比台灣自由，生活的自然環境比台灣好，高等教育系統也是在世界領先地位，對於小孩更是個好環境。然而生活的人文環境卻是另外一種型態，語言，社交種種都會有某種程度上的適應阻礙。因此心中有時候會興起這個念頭，但是沒多久就忘了。念頭反覆出現，便索性去考USMLE。考完了成績算滿意，便接著申請、面試，也順利的進入了美國醫療系統。在此分享一些經驗以供同好參考。

做決定:

首先，就是要考慮清楚: 是否要離開台灣到美國重新開始。這個決定越早越好!因為牽連甚廣!單身比較簡單，如果不是單身問題比較複雜。一旦確定要往美國發展，最好畢業時就考完USMLE所有steps並且迅速申請美國住院醫師訓練，以節省時間。每晚一年申請，全世界競爭者越來越多(包含之前failed applicants)，競爭難度也會越來越高。例外的是:對已具美國籍或是綠卡者的門檻低了許多，所以有綠卡者更應考慮往美國發展。

Timeline:USMLE就考試層面，如果用心準備，半年內可以完成。台灣都用原文教科書所以銜接上相當容易。因牽涉到考試排程、申請時程以及申請聯招材料準備種種，估計約一年至一年半後有機會面試，兩年左右便可進入訓練 醫院正式開始。上述時間估計是針對需要H1工作簽證的申請者 (H1的條件是Step 1/2/3都已通過才eligible)。如果已經持有綠卡可以step1 99就申請,然後考CS CK拿certificate;step3 可以PGY2結束前通過即可。有綠卡時程上可以縮短一年左右。

USMLE:USMLE考試和MATCH的資訊在網路上有很多資料。可以花錢去買或是去上Kaplan課程。USMLE成績很重要，成績好面試機會就多。考試材料的花費是必要的成本。如果可以在網路下載會節省很多，但是還是得把他印出來。分數是少數幾個可以自己控制的因素之一。美國本土醫學畢業生有受到合理保障，而美國外的全世界醫學畢業生，則是一同競爭給外國畢業生的固定比例名額。由於英國移民政策變嚴格，許多印度醫學生轉往美國發展，USMLE score也因此越墊越高。如果下定決心要考，就把分數目標定在99 percentile。(這也是對無綠卡者的估計,如果已有綠卡可以比較寬鬆,US公民更佳)

MATCH 準備:MATCH是聯招系統，每年九月開始接受申請明年七月的訓練職缺。一般估計若是有10個interviews，幾乎可以確定會被某一個program錄取。所以要想辦法盡量增加interview的機會。下面提到相關的各個因素分析:

1.美國綠卡: 相當重要! 有綠卡也會促使IMG去美國發展。持有綠卡等於是0.8個美國人了，其重要性不言可喻。包含我在內很多人都沒有綠卡，所以雖然無法控制這個因素，但是這個競爭條件基本上大多數人都一樣。常聽到有人USMLE分數普通卻拿到一大把interview，此為主因之一。如果有辦法控制這個因素的話相當有利。

2.USMLE score: 相當重要!申請者的資料被篩選時的重要指標。如果連篩選也沒過那就幾乎不可能拿到interview。Step 1成績尤其重要，因為很多美國畢業生 (American Medical Graduate – AMG)申請住院醫師訓練的時候很多只有Step 1 / Step2 CK成績。一個好的Step 1分數相當有參考價值。

3.Young graduate (年輕畢業生): 相對重要!很多programs限定只收畢業五年內的醫學生。原因在於年輕的畢業生比較容易駕馭、容易塑型、沒有之前錯誤的習慣、不容易生病請假、健康耐 操。所以早決定早準備前往美國發展，才可以有這個好處。但是萬一超過了5年也沒關係，如果你可以補強其他的條件仍然可以彌補。這個限制有彈性空間。

4.英文 (English proficiency): 重要!尤其是當拿到的interview數目小於5的時候!語言是溝通的工具，也是讓別人了解你的方法，更是美國官方語言。這是除了USMLE分數之外， 第二個可以控制的重要因素。要增進英文口語能力必須提早準備，臨時抱佛腳沒法應付interview，反正都要去美國了，遲早要把英文練好的! 另外就是在寫自介(personal statement)的時候，一定要很謹慎，最好請專業人士潤稿，而且長度為一頁最好。如果文句不通、錯字一堆、或是又臭又長往往直接被跳過。

5.USCE (U.S. Clinical Experience)美國臨床經驗: 重要! 臨床經驗是指至少像學生等級，到醫院時接觸病人，檢查病人，做鑑別診斷，以及選擇檢查和處方。如果有機會到美國做交換學生要盡量爭取! 但這種機會國內不常有，往往取決於背景與關係，超出控制範圍了。到醫院做一些見習員 observership會有幫助，但不被認可為USCE。Observership或是 USCE一定要利用機會表現，拿到好的推薦信是隨之而來的好處!

6.美國PhD，研究背景: 不確定重要性。因為很多美國PhD留在美國工作就會拿綠卡，機會的增加主要是因為綠卡的重要性和英文程度提升。研究背景對於一畢業就申請的醫學生不大可能。如果太注重增進研究背景，便會延緩申請時間一至數年不等。但如果不幸第一年申請沒上，則可以做研究順便等待來年再試。

7.推薦信: 重要性視情況而定。在美國推薦系統很被重視，也見於各式各樣的應徵。一般來說美國的臨床醫師M.D.寫的推薦信比較有力。非美國境內醫師的推薦信稍弱，但如果遇到一個相同領域的program director(機會不高)，信可能會有意想不到的效果。最強的推薦信應當是來自同一目標醫院的醫師。信件的內容一定要言之有物，強調給予最高評價。如果只是一般泛泛的推薦信可能有害。如果有熟識的前輩或朋友，則可盡量想辦法到同一家目標醫院去輪轉，多認識同部門的醫師，拿到強而有力的推薦信。

Programs挑選:

原則上是programs挑選申請者，申請者只是選自己偏好的programs來申請。以下只是大概區分。如果下定決心要到美國發展，那便務求一擊命中。寧願今年今次多花點銀子,多申請些programs，以免還要第二年再累一次。

1.科別: 美國有很多programs。國內熱門五官科的在美國也熱門。外科系和婦產科在台灣是谷底但在美國還是熱的。內科系中兒科家醫科最簡單，內科則是名額最多。病理、麻醉、急診、放射在美國都算熱門科。如果剛剛畢業，選自己喜歡從事的去申請。如果已經身在內科的那走美國內科，理由充分而且如履平地、一路簡單。如果身在外科系，有可能要面臨數年的申請或者是換科別。[有綠卡的話申請熱門科機會增加不少]

2.屬性: 美國 programs大小不同，medical center或大學醫院比較大，community hospital比較小。對於IMG而言要進入大學醫院很不容易，如果沒有強而有力的條件 如: 有強的internal connection、綠卡、high score等，則可能性會接近0(如果不是0)。然而訓練的內容差異不大，大學醫院可能會輕鬆一點，有比較多的機會接觸研究。這些問題等拿到了面試的機會 再來斟酌便可。[有綠卡的話申請famous program機會增加不少]

3.簽證種類: 到美國接受住院醫師訓練最終自然想留在美國，轉換成綠卡身分。因此應該盡量爭取H1簽證。H1簽證要轉換身分沒有限制，但缺點是必須通過USMLE step3才有資格以H1 visa工作。Medical J1簽證應該盡量避免!因為medical education J1簽證日後要轉換身分困難重重，需要花額外3到5年時間不等，且也得花一筆錢找律師想辦法處理。但好處是不用考完step3就可以申請進入 program，有點小小benefit(但是日後要payback)。當然若實在申請不到H1 visa的program,只好接受J1，或者是明年再申請一次。這個道理全世界的IMG都知道，當今提供H1的program比例只佔少數，所以競爭異常激烈，需要有備案申請不同科別的programs以免浪費時間反覆申請多次。

Post MATCH Rescue-scramble這點我運氣好沒遇到。聽說許多人是在post-MATCH因為programs仍有缺而被錄取的。在這個階段就要更積極。有空缺的programs一旦公布，立刻找熟人打電話、fax自己履歷，並且打電話去要求拜訪program director。甚至住在附近幾百miles也是拿了印好的履歷直接登門拜訪。許多programs會被申請者的決心打動而決定錄取該申請者。

申請美國的住院醫師訓練只是美國行醫的起步。這一步最難!但只要拿到了門票，接下來就是坐雲霄飛車高高低低、搖搖晃晃。等結束了住院醫 師訓練之後，可以選擇做primary care(沒有綠卡者需要在醫院的門診部任聘)，hospitalist(住院主治醫師)，或是申請次專科訓練。而在工作同時便可以著手綠卡申請轉換身 分。到美國行醫之路有很多DIY的部分，但是在這過程會成長、學習許多。住院醫師訓練的過程也會對美國多元的文化有相當的體認。人際關係也會逐漸拓展。你會驚訝原來有那麼多的台灣前輩、朋友在美國就業、讀書、或做研究。這些師長、朋友的支持，都會是以後甜美的回憶。

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Transcript of subsequent comments on this FB Group
Yao-Tseng Chen:  ‎"美國PhD，研究背景": 如果對研究不是真的有興趣，不鼓勵以此做 transition。浪費自己的時間，也浪費別人的資源。

楊繼統: 的確是如此。不宜以research作transition。我應該寫清楚一點這些只是條件的分析。大部分對學術有熱忱多半不會再浪費時間從clinical底層練起，通常從一而終。

楊繼統: 簽證問題補充: J1隨後而來的就是2 year home-country residence條款。也就是要轉換身分(即使和公民結婚也一樣),則必須回原國籍居住地住滿兩年才可。也可用J waiver條款到一些under-served area花3-5年不等來解除 J 的限制，等解除之後才可以進行身份轉換。當然所謂medically under-served area的認定有其trick。大的university program通常會和一些衛星醫院結盟,而那些衛星醫院就在under served area。而可以讓你藉機waive J。名義上是在under served area,但事實上是在main campus工作。如果到這種地步了,那你肯定(1)很popular(2)有良好的connection，所以department願意為你處理這個棘 手的問題。以前在網路上曾經有看過經驗分享指出,可以用學生簽證之後的OPT(?)進入訓練,但我不確定真實性,因為opt也會到期,而residency不算permanent position, 醫院program不會因此sponsor green card。少數例外的例子總是有聽說,但可信度存疑。