在美國內科訓練中,過了一年(2009)便開始申請心臟科次專科訓練。基於在台灣便做心臟科,自然想重操舊業，一來只要update最新知識比較簡單,二來覺得做心臟專科比較適合我怕麻煩的個性,不想整天問病人大腸鏡做了沒,乳房攝影作了沒。
心臟科申請相當具挑戰性，所以通常有PhD背景或者是有綠卡者會被優先考慮。很有趣的是有PhD背景的多半也已經有了綠卡。當然為了增強自己的競爭力,已經做了一些準備。只是沒有綠卡的這個問題嚴重性遠遠超過我的想像。
內科次專科的熱門程度可以用每年AAMC fellowship MATCH的結果來判斷。AMG(美國畢業生)越多就越熱門:這不難理解,總是先照顧自己人。AMG:IMG(international medical graduate)的比例以GI(腸胃)最高達8:2, CV(心臟)7:3位居第二,其他次專多半在6:4至 4:6之間。 而這其中的IMG包含有綠卡的在內,這顯然提高了難度。於是乎不想做hospitalist或primary care的人便去選比較冷門的次專,例如腎臟科AMG:IMG約是4:6 ~ 3:7.也是有神人去腎臟科大展身手,但是我認為美國畢業生不願意去的必定有其原因....
沒試過總是不甘心,很多program都說了只收綠卡或公民，另外的一部分給 J visa,一小部分給 H visa。為了避免日後轉綠卡橫生枝節,H1b visa program乃是首選。想來想去覺得應該務求一擊命中而非事後後悔，所以所有H1 J1的programs都申請了。有一些台灣來的醫界前輩也做心臟科,德州加州都有,也跟他們拜託看能不能增加interview跟錄取的機會。總共也花了不少美金,前後大概4千多，然後便是等待。
申請的過程還遇到點小插曲,話說我待的內科program director(PD)可能那一陣子比較忙,一直推遲給我的推薦信,其他申請心臟科的同事已經全寄出推薦信了,而我的推薦信，卻是開始申請日都過了一個星期還沒拿到。PD的推薦信又是申請中必要的一封,找了他好幾次都被爽約。之後Cornell來的兩個總醫師 Dr.Rachel Knipe 跟 Dr.Nancy Chung (都是AMG)看不過去跟PD敦促(PD行為太不professional)，之後當晚PD就給我了,立刻就FedEx出去...
申請結果比想像中更不佳。德州的學長跟加州的學長都很遺憾無法幫忙取得interview。最後只拿了一個interview。此時近乎絕望。失望之餘便開始著手自己申請綠卡,希望隔年捲土重來。要臨時加申請critical care / pulmonary 的fellowships嗎?覺得上了自己可能也不想去就沒再浪費錢了。
1個interview。這個program位在佛羅里達 邁阿密,雖然覺得不會被錄取,但是想說去見識見識也好，也就著手準備相關事宜。這時候我聽到位古巴來的同事說到,他之前就是在這邊做physician assistant,elective rotation也在這邊待了一個月,跟所有staff簡直熟到快爛掉...心理自然有不祥的預感,但是還是要跟他說此位非他莫屬。
兩年前(2007)為了進入內科interview時候英文口語結結巴巴的,過了兩年之後至少語言上壓力少多了,對於增加會談的深度應該比較有幫助,我心裡想。
面試的時候(2010)遇到的第一個醫師,對我很友善,我們就聊了一下各自的背景。他跟我說道,他是決定要邀請我來interview的人。但是他跟我說,明年最好多申請幾個programs,沒有綠卡機會很小。他給我鼓勵打氣後,就送我到休息室。因為本來就預期會很慘,反而欣賞起他的直話直說。第二個就遇到program director了。PD是從Harvard出身的,有相當高的學術成就。談吐不疾不徐,對於幾個問題的切入點都相當critical。因為心裡已沒有負擔(既無所求便無懼),所以過程中相談甚歡。跟他會面之後便例行式的被導覽了一下醫院。搭機回紐約的時候心裡其實是放下了一個負擔,畢竟該做的 可以做的 都做了,接下來就拼綠卡比較實際吧。
三月決定申請綠卡,五月就送件等待消息。
轉眼六月(2010)到了,放榜當天我心情是很不好的,中午回宿舍神隱免得尷尬。12:00一到沒想到AAMC MATCH網站還當機,但當機之前我好像看到我 MATCH了,接著網站就當了,無法確認。但接著心臟科主任就打電話給我恭喜我了,那時間真是一片空白...之前這麼多的挫折之中開始看到了一點希望。....
值得一題的是在整個申請cardiology fellowship中,幫助我最大的是NYU神經學教授符傳孝醫師(Dr. Sun-Hoo Foo)。符教授是台大醫學系的學長,對我來說是亦師亦友亦家人,我跟他相處的時間甚至比我親生的父親還要更多。每逢佳節,他總邀請我與他的家人相聚。另外一位學長是住在長島的Dr. Richard Hwang 黃瑞煊學長跟住在芝加哥的Dr.Michael Huang 黃慶鍾學長。以上這三位學長總在我最需要的時候,給我毫無保留的幫助,我永遠感激。另外我的同學Dr. Robert Hsieh謝廷徽醫師則是我路上的明燈,他總與我分享他申請的經驗。包含綠卡申請與次專科申請他的經驗省去了我不必要的時間浪費。目前謝醫師在亞利桑那州的醫院做腸胃科(NO1 !!)
2011年11月25日 星期五
2009年6月12日 星期五
急診
急診rotation可說是輕鬆
因為急診的病就那幾種，場面甚至還比台灣center小一點
台灣還可以看到IABP ECMO TVPM CVC PAC PICO 全上的，美國這邊倒見的不多。可能是因為沒有mobile ECMO team，或者是cardiogenic shock直接送Cornell Center.
美國很多醫院都是"號稱""Medical Center"或者是xxx University Hospital，其實不是。等級可能比台大或榮總低一級或兩級，有點像是衛星加盟醫院的味道。
所以這種重症的，911EMS大概心理也有數，應該送往Cornell Center，因此我在的這家醫院沒機會看到。即使有AMI LM 3vd with VT的 電一電 上藥後不久就轉走~
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| From NYDH PAGER 1369 |
另外就是制度不同。該收住院的病人即使是凌晨3AM也是收住院，簽床由急診簽床，等住院手續完成後，病人就算別科管轄了。雖然人還滯留在急診，但是住院的科別要到急診看病人開醫囑。急診就不用照顧該患者了。
在這種制度之下急診簡單地血抽一抽，影像學查一查，隨便有個initial impression，就可以丟給其他科了，感染都打一劑最強抗生素就了帳。內科，外科，小兒，加護病房等等。然後就不用再去管該病人。....感覺真的很輕鬆。偶而來個CPR也是輕鬆寫意。以前在台灣一個人CPR兩個同時進急診的情況我還沒在這邊遇過。插管看你要不要差，敢不敢插。美國法律糾紛特多，多半插管都交給麻醉科去插，免得插不好被告。
總之感覺急診醫師在美國養尊處優，就像看看急門診後專門轉診而已。有的主治連Central line都不熟怎麼放,直接ICU consult，感覺很遜...當然也可能是很怕事不想惹麻煩。但長遠來說這樣究竟是好是壞還很難說。我也逐漸有防禦心態，打了十幾隻IJV CVC，certified之後就不想再打了，加上以前台灣過百隻的經驗，技術應該不容易忘，把技術當作rescue，非必要不出手，才可以明哲保身。以前台灣打SCV也超過50次，雖然從沒有過pneumothorax，但在這邊還是盡量不出鞘比較保險。這種制度之下很多要畢業的人似乎就有under experienced的問題，不只SCV CVC，連IJV CVC都沒有把握，陷入了雞不生蛋，蛋不生雞的惡性循環....
2009年6月11日 星期四
換手機門號了T-mobile轉AT&T
換手機門號了T-mobile轉AT&T，合約到期，換家通訊公司保留原來門號，會有promotion。
一年前剛來沒信用紀錄，沒SSN，竟然連辦個手機都是問題。
到了Flushing的MJ通訊，那裏的 Michael老闆是台灣台北人，在他幫忙之下付了250$押金，選了一個他推薦的方案，月付40$，且開台後6個月可退150$rebate.
因為我沒有data plan的需求，也就用不著買fancy手機，只要可以打電話，而這種簡單的電話體積小也不容易故障。
AT&T沒有SSN不給開，所以選T-mobile.手機免錢，又有150$rebate.每個月600分鐘。
一年合約到期之後今天去換 AT&T，有SSN且信用已經可以，所以不用付押金。會換的原因是因為原來的門號Michael幫我選到一個....588的，而 T-mobile如要保留門號就要upgrade拿一隻免錢手機。我現在這隻簡單手機很還強健，而且手上那隻台灣來的手機也是GSM晶片手機，也還活著!當備用機綽綽有餘。再多一隻免錢手機想必便宜，也不需要。或者是要換個號碼，可以有240$rebate。AT&T則若不買手機可以拿150$rebate,而且講沒玩的分鐘數可以roll-over。想來想去決定用 AT&T。月付40$，450分鐘但可以roll-over.
我覺得可以roll-over比較好，因為有鼓勵少用行動電話的意味，省下來的就不斷累加(當然在美國要聊天的話就是要訂購skype 3$/月，無限聊天才會省到)。而T-mobile一個月600通常講不完，又不想浪費，總是盡量用到接近600分鐘，萬一不小心就超過要多付一筆錢，而且電磁波這麼長時間暴露恐怕不太健康。
住在Manhattan，兩家的coverage半斤八兩，功能上無所謂。
這次合約是兩年期，到時候期滿還要找找其他家看看有沒有promotion.
一年前剛來沒信用紀錄，沒SSN，竟然連辦個手機都是問題。
到了Flushing的MJ通訊，那裏的 Michael老闆是台灣台北人，在他幫忙之下付了250$押金，選了一個他推薦的方案，月付40$，且開台後6個月可退150$rebate.
因為我沒有data plan的需求，也就用不著買fancy手機，只要可以打電話，而這種簡單的電話體積小也不容易故障。
AT&T沒有SSN不給開，所以選T-mobile.手機免錢，又有150$rebate.每個月600分鐘。
一年合約到期之後今天去換 AT&T，有SSN且信用已經可以，所以不用付押金。會換的原因是因為原來的門號Michael幫我選到一個....588的，而 T-mobile如要保留門號就要upgrade拿一隻免錢手機。我現在這隻簡單手機很還強健，而且手上那隻台灣來的手機也是GSM晶片手機，也還活著!當備用機綽綽有餘。再多一隻免錢手機想必便宜，也不需要。或者是要換個號碼，可以有240$rebate。AT&T則若不買手機可以拿150$rebate,而且講沒玩的分鐘數可以roll-over。想來想去決定用 AT&T。月付40$，450分鐘但可以roll-over.
我覺得可以roll-over比較好，因為有鼓勵少用行動電話的意味，省下來的就不斷累加(當然在美國要聊天的話就是要訂購skype 3$/月，無限聊天才會省到)。而T-mobile一個月600通常講不完，又不想浪費，總是盡量用到接近600分鐘，萬一不小心就超過要多付一筆錢，而且電磁波這麼長時間暴露恐怕不太健康。
住在Manhattan，兩家的coverage半斤八兩，功能上無所謂。
這次合約是兩年期，到時候期滿還要找找其他家看看有沒有promotion.
2009年6月6日 星期六
網路購物小秘訣
在美國購物跟在台灣不太一樣
1.美國很大，不像台灣地狹人稠，所以到實體店鋪買東西都有不短的距離。有車最好，但隨之而來的是PARKING的問題。
2.在美國的大都市生活型態跟台北相似，都有地鐵，很多商店聚集。但是對於日常生活必需品的購買，仍然不方便。因為在市區裡的店面售價，通常都相當高，日積月累起來很不划算
因此我常用網路購物，有幾個好處
1.可以找到比較漂亮的價格，尤其若是東西沒有急用，可以等待有大特價的時候再買
2.會吸引讓我網路購物的，一定是加上運費仍然很划算，或者是根本不用運費。這樣東西自動送到家門口，多棒啊!不用在冰天雪地出去買東西，也不用頂著大太陽走很遠去買東西，只要晚上回家東西乖乖的躺在家門口，輕鬆愉快。
網路購物卻也有幾個缺點要特別注意
1.信用卡資料外洩問題:
信用卡外洩常常讓你渾然不覺
(a)比如說一個網站用低廉的價格吸引你下單，但是到最後才跳出運費300$USD天價讓你取消購物，但是中間已經要你填入信用卡資料 姓名 地址等等基本資料，已經被他存進去了。這時候就要亡羊補牢定期上網路查帳，很累
(b)真的有個很便宜的買賣，袋子加雨傘一把只要美金一元，你結了帳後，他也真的把貨物寄來了，而你的信用卡資料也被釣走了。尤其是一些公司所在地在美國境外，但是不收運費，感覺像是要逃避偵查的感覺，特別要小心
(c)有個便宜的買賣如(b)，結了帳後卻全無消息，完全沒從信用卡扣錢也沒寄東西，但信用卡資料已經被釣走了....
2.東西寄丟了，不見了，或是有缺損
3.FedEx要有人簽收，如果沒簽收要到他的站去領貨物
要提防網路購物的缺點也是有解決方法
1.個資外洩問題:
早期我使用paypal,但是並不是所有商家都支援paypal付帳，而且paypal設定信用卡的時候還會先扣錢，看到信用卡帳調再輸入確認碼，過好幾天才可以用。後來我用了幾個方式解決
(a)citi bank信用卡可以支援virtual credit card number虛擬用完可丟式信用卡號碼。不只是用完就可以殺掉虛擬號碼，還可以設定這張信用卡最多可以刷多少總額，例如設定2元來買1.99元的東西，就算號碼被盜，最多可再刷0.01元。也可以設定虛擬信用卡號碼多久後自動消滅。如後來覺得需要增加可消費限額和使用期限，也可以再設定。如果號碼已經消滅，但是商家要退款還是可以退，會退到真正的信用卡帳戶裡面。可以產生無限個虛擬號碼，但每個號碼只能在同一家商店使用，如果號碼被另外不同商店使用請款的話，該號碼立即自動消滅。超級安全，而且可以用IE視窗網路操作就好。(前提是你的網路要安全沒被竊聽)
(b)用了a之後，再加上使用paypal就更好。因為有透過paypal付帳3不五時可以收到一些coupon或是九折券可以用在ebay上，超划算。但是每次用paypal結帳都得用一個新號碼，因為paypal會用原店家名義請款，每次都不同。可是paypal設定信用卡這麼慢，怎麼辦?其實如果已經在網路購物結賬了，被導引至paypal畫面的時候可以設定 [add new credit card]在右上角，設定完後立刻生效可以使用!而且就算你不想交易了，要取消付款，那個信用卡號碼在paypal裏面仍然已經被歸類為 已經確認的信用卡號confirmed。所以真的想設定信用卡，隨便找個店家假裝買個東西，進入paypal頁面就可以設定，立即生效!可別真的結帳那就真的要買東西了。
2.東西寄丟或者是有缺損問題
這就必須要靠經驗了。比較貴重的東西我通常向比較有商譽的店家購買。例如amazon，每次退或換貨都很乾脆，東西寄丟了就會再寄一台新的給你（上次我買暖器），結果最後竟然收到兩台，因為第一台後來ups找到了。如果沒開封之前東西外包裝就爛爛的，最好別開他，直接退回去要求換貨。amazon就算你開封了還是會讓你退，但是一般的店家就不一定，這得小心提防。
3.FedEx的問題可以要求投遞給大樓管理員，或者是收件人地址寫到朋友家，拜託他們幫個忙囉，
網路購物如果使用的當，並且隨時留意漂亮的價格，往往相當划算！但是有急用的東西不能等就只好直接找家店就買了。
1.美國很大，不像台灣地狹人稠，所以到實體店鋪買東西都有不短的距離。有車最好，但隨之而來的是PARKING的問題。
2.在美國的大都市生活型態跟台北相似，都有地鐵，很多商店聚集。但是對於日常生活必需品的購買，仍然不方便。因為在市區裡的店面售價，通常都相當高，日積月累起來很不划算
因此我常用網路購物，有幾個好處
1.可以找到比較漂亮的價格，尤其若是東西沒有急用，可以等待有大特價的時候再買
2.會吸引讓我網路購物的，一定是加上運費仍然很划算，或者是根本不用運費。這樣東西自動送到家門口，多棒啊!不用在冰天雪地出去買東西，也不用頂著大太陽走很遠去買東西，只要晚上回家東西乖乖的躺在家門口，輕鬆愉快。
網路購物卻也有幾個缺點要特別注意
1.信用卡資料外洩問題:
信用卡外洩常常讓你渾然不覺
(a)比如說一個網站用低廉的價格吸引你下單，但是到最後才跳出運費300$USD天價讓你取消購物，但是中間已經要你填入信用卡資料 姓名 地址等等基本資料，已經被他存進去了。這時候就要亡羊補牢定期上網路查帳，很累
(b)真的有個很便宜的買賣，袋子加雨傘一把只要美金一元，你結了帳後，他也真的把貨物寄來了，而你的信用卡資料也被釣走了。尤其是一些公司所在地在美國境外，但是不收運費，感覺像是要逃避偵查的感覺，特別要小心
(c)有個便宜的買賣如(b)，結了帳後卻全無消息，完全沒從信用卡扣錢也沒寄東西，但信用卡資料已經被釣走了....
2.東西寄丟了，不見了，或是有缺損
3.FedEx要有人簽收，如果沒簽收要到他的站去領貨物
要提防網路購物的缺點也是有解決方法
1.個資外洩問題:
早期我使用paypal,但是並不是所有商家都支援paypal付帳，而且paypal設定信用卡的時候還會先扣錢，看到信用卡帳調再輸入確認碼，過好幾天才可以用。後來我用了幾個方式解決
(a)citi bank信用卡可以支援virtual credit card number虛擬用完可丟式信用卡號碼。不只是用完就可以殺掉虛擬號碼，還可以設定這張信用卡最多可以刷多少總額，例如設定2元來買1.99元的東西，就算號碼被盜，最多可再刷0.01元。也可以設定虛擬信用卡號碼多久後自動消滅。如後來覺得需要增加可消費限額和使用期限，也可以再設定。如果號碼已經消滅，但是商家要退款還是可以退，會退到真正的信用卡帳戶裡面。可以產生無限個虛擬號碼，但每個號碼只能在同一家商店使用，如果號碼被另外不同商店使用請款的話，該號碼立即自動消滅。超級安全，而且可以用IE視窗網路操作就好。(前提是你的網路要安全沒被竊聽)
(b)用了a之後，再加上使用paypal就更好。因為有透過paypal付帳3不五時可以收到一些coupon或是九折券可以用在ebay上，超划算。但是每次用paypal結帳都得用一個新號碼，因為paypal會用原店家名義請款，每次都不同。可是paypal設定信用卡這麼慢，怎麼辦?其實如果已經在網路購物結賬了，被導引至paypal畫面的時候可以設定 [add new credit card]在右上角，設定完後立刻生效可以使用!而且就算你不想交易了，要取消付款，那個信用卡號碼在paypal裏面仍然已經被歸類為 已經確認的信用卡號confirmed。所以真的想設定信用卡，隨便找個店家假裝買個東西，進入paypal頁面就可以設定，立即生效!可別真的結帳那就真的要買東西了。
2.東西寄丟或者是有缺損問題
這就必須要靠經驗了。比較貴重的東西我通常向比較有商譽的店家購買。例如amazon，每次退或換貨都很乾脆，東西寄丟了就會再寄一台新的給你（上次我買暖器），結果最後竟然收到兩台，因為第一台後來ups找到了。如果沒開封之前東西外包裝就爛爛的，最好別開他，直接退回去要求換貨。amazon就算你開封了還是會讓你退，但是一般的店家就不一定，這得小心提防。
3.FedEx的問題可以要求投遞給大樓管理員，或者是收件人地址寫到朋友家，拜託他們幫個忙囉，
網路購物如果使用的當，並且隨時留意漂亮的價格，往往相當划算！但是有急用的東西不能等就只好直接找家店就買了。
2009年6月1日 星期一
2009年5月30日 星期六
美國的醫學訓練
轉眼間一年就過去了
對於美國的community hospital剛開始不熟悉常規,覺得還挺有模有樣的，後來對於常規都已經熟悉，又到紐約真正的癌症center (Sloan Memorial Hospital)去run過後,覺得台灣大學附設醫院的確堪稱與世界一流醫學中心並駕齊驅。
即使是癌症中心,也只有癌症行,其他的各內科次專感覺還比不上台灣大學附設醫院。台大醫院雲林分院隨處可見的cardiogenic shock,需要IABP ECMO這邊都幾乎看不見。IABP甚至都沒有,也沒有transvenous pace maker，ECMO也不像台灣有個mobile team可以支援，如果病重又不可以轉，那只能等待....感覺挺怪的
感覺急診不強,只是做初步處理之後就丟到各次專科了。有些急診值班主治CPR還call code team (9595 team in Taiwan)，病人CPR都還沒開始作就叫ICU下去幫忙CPR，感覺不是很理想。有些甚至連內管插管都不會。
但也許是因為這是一家社區醫院,跟台大比起來算不同等級的。遇到有能力的主治醫師善用醫院提供的設備,也可以提供如台大的照護水準，這是後來見識之後所得的結論...
對於美國的community hospital剛開始不熟悉常規,覺得還挺有模有樣的，後來對於常規都已經熟悉，又到紐約真正的癌症center (Sloan Memorial Hospital)去run過後,覺得台灣大學附設醫院的確堪稱與世界一流醫學中心並駕齊驅。
即使是癌症中心,也只有癌症行,其他的各內科次專感覺還比不上台灣大學附設醫院。台大醫院雲林分院隨處可見的cardiogenic shock,需要IABP ECMO這邊都幾乎看不見。IABP甚至都沒有,也沒有transvenous pace maker，ECMO也不像台灣有個mobile team可以支援，如果病重又不可以轉，那只能等待....感覺挺怪的
感覺急診不強,只是做初步處理之後就丟到各次專科了。有些急診值班主治CPR還call code team (9595 team in Taiwan)，病人CPR都還沒開始作就叫ICU下去幫忙CPR，感覺不是很理想。有些甚至連內管插管都不會。
但也許是因為這是一家社區醫院,跟台大比起來算不同等級的。遇到有能力的主治醫師善用醫院提供的設備,也可以提供如台大的照護水準，這是後來見識之後所得的結論...
2009年5月26日 星期二
相機 d90
照相是很有趣的
尤其自己在美國
很多時候都不想到處跑
同事找我我也不是很想跟他們出去走
平時上班太累了，而我又是個無趣的人，不是真的很熟的朋友我不會想出去
後來看了些攝影的文章，覺得攝影是個好嗜好
也可以給我一些動機讓我在有空的時候一個人出去走走
找了找review之後就買了DSLR D90.
Nikon跟Canon我個人覺得差不多，但是canon focus shift焦不準的情況很常見，
有時候是鏡頭焦不準有時候是機身焦不準
對住在美國的人來說，要是焦不準要送回去調整還真是累，而且沒閒功夫
另外也覺得canon這樣的品管顯示出品質是堪慮的
dslr不是便宜貨,也不是一般小數位相機，價格不便宜
考慮再三我就買了Nikon.
我問過周遭朋友,好像nikon使用者比較多,台灣也是
因為同樣的價格nikon的功能比較強
後來陸陸續續又買了幾顆鏡頭
希望可以好好的怡情養性~~
尤其自己在美國
很多時候都不想到處跑
同事找我我也不是很想跟他們出去走
平時上班太累了，而我又是個無趣的人，不是真的很熟的朋友我不會想出去
後來看了些攝影的文章，覺得攝影是個好嗜好
也可以給我一些動機讓我在有空的時候一個人出去走走
找了找review之後就買了DSLR D90.
Nikon跟Canon我個人覺得差不多，但是canon focus shift焦不準的情況很常見，
有時候是鏡頭焦不準有時候是機身焦不準
對住在美國的人來說，要是焦不準要送回去調整還真是累，而且沒閒功夫
另外也覺得canon這樣的品管顯示出品質是堪慮的
dslr不是便宜貨,也不是一般小數位相機，價格不便宜
考慮再三我就買了Nikon.
我問過周遭朋友,好像nikon使用者比較多,台灣也是
因為同樣的價格nikon的功能比較強
後來陸陸續續又買了幾顆鏡頭
希望可以好好的怡情養性~~
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